Caso clínico: MORDIDA ABIERTA POR SUCCIÓN DEL PULGAR EN PACIENTE ADULTO

Presentamos el caso de un adulto de 30 años que acude a consulta para colocarse los dientes. Presenta mordida abierta por presentar hábito de succión digital nocturno (la paciente se chupa el pulgar izquierdo desde la infancia al momento de comenzar el tratamiento de ortodoncia). La paciente quiere corregirlo por motivos estéticos, ya que no se ha planteado nunca esta situación es patológica o si tendrá consecuencias para su salud bucal. 

Mordida abierta en la que se nota el hueco del pulgar desplazado hacia la izquierda 

ya que este es el dedo que interpone entre los dientes, por lo que ha creado una curva 

invertida en la arcada superior 

Diagnóstico:

La presencia de un estímulo tan nocivo y persistente en el tiempo, como es el pulgar interpuesto entre los incisivos crea una fuerza de hacia delante a modo de pinza generando una deformación de la forma del hueso maxilar, por lo que ha crecido más la premaxila resultando más adelantado este hueso respecto a una mandíbula más posterior. A nivel dental se ha creado una separación entre todos los dientes anteriores, empujando adelante los incisivos superiores y ha empujado hacia atrás los incisivos inferiores.

Separación de los dientes por el empuje del dedo que desplaza a delante 

los incisivos superiores y hacia atrás los inferiores.

Además para sellar el espacio libre al tragar y comer la lengua se interpone en el hueco entre los dientes por lo que aún condicionó más el desarrollo desfavorable de la boca y la persistencia de la mordida abierta.

La interposición nocturna del dedo junto con la interposición lingual para comer 

y tragar genera un círculo de estimulación permanente nociva para el desarrollo 

de la boca en los niños y la función bucal en el adulto

Por ello es imposible que la boca funcione correctamente presentado mordida en apertura y cierre alternada con una función unilateral, que se refleja en recesiones en las encías en premolares y desgastes desiguales en las superficies masticatorias de los dientes. Por ello se le explica a la paciente, que en este caso es tanto o más importante el aspecto estético o funcional para el futuro de su boca.

Tratamiento:

Se utilizó la terapeútica habitual de cambio de plano oclusal con férulas y uso de aparatología fija de bracketts durante cerca de 4 años. 

Brackets cementados sobre los dientes

Además es imprescindible el control de la función lingual con dispositivos intraorales.

Dispositivo para control lingual

Actualmente:

La paciente tras quitar brackets está siendo revisada para constatar la estabilidad oclusal mediante tallados selectivos de la centrica lograda y confirmar que la paciente desarrolle una mejor masticación bilateral.

Resultado final con una buena compensación dental del problema óseo 

creado por un estímulo presente durante casi tres décadas.

Comentario a este tratamiento:

En pacientes adultos, como este caso,  la boca es menos plástica que en los niños. La deformación ósea y dental es muy severa por lo que ha sido muy lenta de compensar, unos cuatro años de tratamiento, aunque el resultado demuestra que también es efectiva estas terapeútica en adultos, aunque se hubiera corregido mejor en la infancia. El resultado final es una función masticatoria buena que permitirá una mejor conservación, desgaste o envejecimiento de la boca. 

Succión digital: Hábito de chuparse el dedo

El hábito de chuparse el dedo, es habitual en muchos niños, por ello debemos comprender lo difícil que puede ser para nuestros hijos abandonarlo y enseñarles con nuestra ayuda como dejar un hábito muy nocivo para el desarrollo de su boca.

Es posible que alguna vez hayas visto una ecografía de un bebe que ya en la tripita de su mamá se está chupando un dedo. Como todo lo que no entendemos se explica de múltiples maneras (pasa hambre, satisfacción, consolación, etc…).

Ecografía de bebé chupándose el dedo dentro del útero

El bebe ya nacido, tiene un reflejo de succión por el que es capaz de alimentarse. Con lactancia artificial (alimentación con biberones), el bebé no se fatiga y es más fácil que busque la estimulación que necesita el sistema masticatorio con el uso del chupete. En ocasiones conoce el dedo y de forma accidental empieza a usarlo como un chupete al que puede recurrir a sus antojo. En estos caso rechaza el chupete, lo que dificulta a los padres la posibilidad de no más allá de los dos años, jugando, crear un cuento en que algún muñeco necesita el chupete para su bebé y el niño, le va a dar su chupete a ese bebé pequeñito como un día se lo dieron a él y así hacerle participe de que voluntariamente aunque no de buen gusto participe en dejar de usarlo. Pero esto no podemos hacerlo con el dedo.

Si el niño empieza a chuparse el dedo muy pequeño, es posible que con un año o año y medio lo abandone con nuestra ayuda. Para ello debemos vendarlo con una gasa dándoles muchas vueltas para que sea un vendaje grueso y la rodeamos con  esparadrapo, entorno a todo el dedo. Como será capaz de arrancar el vendaje, este lo podemos poner rodeando toda la muñeca. Y como padres deberemos pasar unas malas noches durmiendo a su lado, si es capaz de quitárse el vendaje, nos levantaremos y repetiremos la operación. En una semana es posible que se canse y al no encontrar el dedo que busca se dormirá repetidamente sin él, hasta que ceda y espontáneamente no lo busque más. Existen productos en farmacia para aplicar sobre el dedo y que tenga un sabor desagradable cuando se chupe el dedo. También es posible coser la manga del pijama a la cintura para bloquear el movimiento del brazo y que no llegue el dedo a la boca. Podemos probar cualquiera de estas formas, aunque en mi experiencia la opción de la gasa suele ser más eficaz.

Bebé que se introduce varios dedos para quedarse dormido

Si es mayor de dos años, como ya es consciente de lo que quiere, debemos abandonar el hábito con su ayuda. Al igual que cuando queremos dejar el uso del chupete habrá que explicarle, que el dedo hará que sus dientes se queden muy feos colocados, no para asustarle, pero si para mostrarle que podemos evitar que le pase a él. Podemos enseñarle un dibujo de un conejito, o un dibujo con un niño con los dientes hacia fuera.

Reforzarle su esfuerzo y darle nuestro apoyo es esencial. Nos podemos apoyar en un cuadro de los dias de las semanas, hará que vayamos logrando al principio que un día de los siete al menos consiga no chuparse el dedo y le compensemos por su esfuerzo. Luego consegirá logros más significativos. Imaginación para que cada uno encuentre la mejor forma de conseguirlo con sus hijos. Pero supone esfuerzo y sólo los padres pueden lograrlo.

El hecho de chuparse el dedo, crea una efecto de pinza, entre el pulgar que se mete en la boca por detrás de los incisivos y los demás dedos que se colocan sobre la nariz tracciónando hacia delante. Esta es la forma más habitual aunque también otras veces se introducen otros dedos.

Succión digital, creando efecto de pinza, en este caso es el 

indice lo que es menos frecuente que con el pulgar

Cuanto más rato se chupe el dedo, más horas que recibe una estimulación nociva favoreciendo el desarrollo de un paladar ojival (estrecho y con esacaso desarrollo en la zona anterior)

Paladar ojival, que no permite acoplar la mandíbula al morder,

 por lo que esta quedará más retrasada.

Además en los incisivos superiores crea una curva inversa y una mordida abierta asimétrica con la huella del espacio del dedo. Siempre que haya una mordida abierta introducirá la lengua para tragar por lo que se agrava el efecto de la succión digital con una deglución atípica

Mordida abierta en los dientes donde se interpone el dedo

El resultado será un boca que no funciona ya que no puede masticar hacia los lados al no contactar los incisivos y que comerá sólo con los dientes de atrás dando un desequilibrio en la función que condicionará el futuro de esa boca.

Mordida abierta por succión digital en adulto

Caso clínico ortopedia: DEGLUCION ATIPICA O INFANTIL EN NIÑA DE 7 AÑOS

Presentamos el caso de una niña de 8 años con deglución infantil

 Separación de los incisivos por que predomina un estímulo negativo (interposición de la 

lengua entre los incisivos al tragar), al no apoyarse la lengua en el paladar 

Diagnóstico:

Paciente acude a revisión donde se le informa que como consecuencia de no haber hecho el transito natural de la deglución de bebé a la adulta, tiene un estímulo constante al tragar y comer que condiciona el desarrollo de su boca desfavorablemente.

Sellado del espacio libre que realiza la lengua para poder tragar

Evolución:

La separación creada entre los incisivos por la deglución, es mantenida por un circulo vicioso ya que necesita seguir interponiendo la lengua para poder sellar el espacio libre y poder comer y tragar. La evolución de esta boca será una mala función masticatoria, no podrá ser bilateral por lo que la boca tendrá un desgate o envejecimiento desigual y no acorde a la edad.

Boca con masticación en apertura y cierre 

Tratamiento:

Haremos un tratamiento de ortopedia y rehabilitación neuroclusal para ensanchar el paladar durante cuatro meses y modificar el plano oclusal.

Primera etapa de tratamiento 

Luego haremos un control de la función que permita el contacto entre incisivos con aparatología  hasta que cambie los dientes primarios restantes.

Aparato que evita meter la lengua entre los dientes para reeducar la función lingual

Es recomendable valorar por un logopeda la deglución para corregirla y así estabilizar el tratamiento dental. Cuando la paciente tenga 11 ó 12 años y haya finalizado el recambio dental habrá que valorar si precisa un tratamiento ortodóncico.

Situación tras un año de tratamiento, con contacto entre incisivos, 

lo que estimula que se desarrolle una masticación buena

Comentario al tratamiento:

Si los niños empiezan a venir a la consulta dental con 3-4 años es muy fácil elegir el momento adecuado para corregir la función en base a las condiciones particulares de cada boca y la madurez del niño para tener una colaboración favorable al tratamiento.

Deglución atípica. Deglución infantil.

La deglución en los bebés es la forma en que posiciona un bebé la lengua para tragar. Al tener una mandíbula corta para alimentarse, el niño avanza la mandíbula y exprime el pecho materno  entre el maxilar superior y la lengua ayudado por un sellado de los labios entorno al pezón. Esto genera una forma de tragar en el recién nacido en que la lengua se situa entre las encías superiores e inferiores y los labios se aprietan hacia atrás.

Deglución infantil fisiológica en el bebé

Con este movimiento la mandíbula va creciendo hacia delante equiparandose al tamaño del maxilar. A los seis meses salen los incisivos y será el contacto entre los superiores e inferiores lo que crea el inicio de la masticación hacia los lados. 

En este momento se cambia la posición de la lengua al tragar, ya no se interpone entre las encías sino en el paladar detrás de los incisivos. Con el establecimiento de la deglución adulta,  el crecimiento será el adecuado ya que la lengua desarrolla la parte anterior del paladar con la presión creada al tragar entre 800 a 2000 veces al dia. La masticación bilateral conformará un arco de los dientes superiores adecuado para acoplar a todos los dientes inferiores.

Paladar con buen desarrollo por una correcta presión de la lengua detrás de los incisivos

Si el niño no aprende al salirle los primeros dientes a tragar como los adultos, entonces decimos que tiene deglución infantil o atípica. Consiste en NO posicionar la lengua en el paladar detrás de los incisivos al comer y tragar. En estos casos la lengua la seguirá metiéndo entre los dientes por lo que tendrá una función que guiará el desarrollo de forma anormal.

Deglución atípica en niña de 8 años

Al no presionar la lengua detrás de los incisivos superiores, el paladar adquirirá una forma ojival (estrecho y profundo), colapsándose el crecimiento en anchura de los dientes anterosuperiores.

Falta de desarrollo anterior del paladar por la falta de presión de la lengua 

al no apoyarla detrás de los dientes cuando hay deglución infantil

La lengua se coloca entre los dientes, la presión que hace sobre los incisivos superiores los empuja hacia fuera de la boca. Los labios los apretará hacia los dientes por lo que normalmente los incisivos inferiores se inclinarán hacia la lengua. El resultado es una mordida abierta (separación entre incisivos superiores e inferiores).

Paciente de 6 años con deglución infantil que está causando mordida abierta

La función de esta boca será del todo incorrecta para masticar, ya que al no tener cotacto entre los incisivos no se estimulará la masticación hacia los lados, es habitual que estas bocas mastiquen sólo por un lado, o sólo con movimientos de apertura y cierre. Por lo que ambas situaciones es frecuente encontrar mordidas cruzadas en uno o ambos lados.

 Mordida abierta en niña de 7 años, la lengua empuja los incisivos superiores

 a delante y el labio inferior empuja los incisivos inferiores hacia detrás.

En niños tan pronto se detecte una deglución infantil se debe poner tratamiento de rehabilitación neuroclusal y cuando se cierre la mordida contener el crecimiento ayudado por los ejercicios de logopedia adecuados.

En adultos la persistencia de una deglución infantil ejercerá una presión excesiva sobre los dientes, que además al no contactar no recibirán estimulación al masticar, y como todo lo que no se usa se estropea, por ello tendrán un envejecimiento prematuro y fracasará su periodonto (recesiones gingivales, pérdida ósea, abanicamiento, movilidad prematura). 

Lesiones periodontales en incisivos superiores por falta de función 

en paciente con mordida abierta, deglución infantil y respiración bucal

Funcionamiento de la boca en el adulto: una boca para toda la vida

La posición erguida que hemos adquirido las personas a diferencia de los animales, al mantener repetitivamente determinadas posturas en el tiempo, podemos sufrir dolor en cuello, lumbares, brazo u otras partes del cuerpo. Es recomendable adoptar  buenas posturas a diario y hacer ejercicio para mover aquellos partes del cuerpo que ejercitamos poco debido a las muchas horas que pasamos trabajando, o sentados frente a un ordenador, o en las tareas cotidianas de la casa, en definitiva agachando la cabeza hacia delante, torciendo el cuello, y doblando la espalda. Una postura y una función correcta preserva el órgano al recibir una estimulación constante. Es como hacer ejercicio habitualmente, nos mantiene saludables.

En la boca ocurre lo mismo, nuestro sistema masticatorio necesita funcionar equilibradamente (masticando por ambos lados) para que no se subdesarrolle. 

Boca equilibrada en varón de 40 años con desgastes homogéneos en toda la boca

Boca desequilibrada en mujer joven  de 25 años con desgastes excesivos 

en todos los dientes anteriores  y de forma asimétrica en posteriores

Durante el movimiento masticatorio se genera un movimiento alternativo hacia los lados en el que deberá existir contacto entre los dientes superiores e inferiores del lado derecho y del lado izquierdo. La masticación fuerte, bilateral y alternante genera desgaste fisiológico de los dientes, que deberá ser acorde a la edad y función de la boca (los dientes tienen un esmalte preparado para desgastarse con el uso y el paso de los años).

Boca en la máxima mordida para masticar, 

desde aquí inicia la masticación hacia la derecha

Contactos entre todos los dientes posteriores del lado derecho al deslizar la mandíbula 

a la derecha,  para iniciar el ciclo masticatorio alternante a derecha e izquierda 

A la vez mientras se desliza la mandíbula a la derecha, los dientes del lado izquierdo se 

separan levemente manteniendo contacto sólo entre el último molar superior e inferior

 Al final del primer ciclo los dientes vuelven a su máximo engranaje,  

y se inicia ahora un deslizamiento hacia la izquierda

Inicio del deslizamiento mandibular hacia la izquierda con contactos 

entre todos los dientes posteriores del lado izquierdo

A la vez que la mandíbulase deslia a la izquieda, los dientes del lado derecho se 

separan  manteniendo un leve contacto entre el último molar superior e inferior

Una disfunción habitual es la masticación sólo en apertura y cierre, en estas bocas se aprecia un paladar estrecho o con forma ojival, con un resalte o separación entre los incisivos superiores que no contactan con los inferiores, por ello no se ha creado un circuito neural que favoreciese la masticación hacia los lados.

Distoclusión (mandíbula retrasada) en chico de 9 años por un paladar muy estrecho que atrapó 

su crccimiento, por ello sólo mastica en apertura y cierre o con leve movimiento haica un lado

La masticación por un solo lado, genera una boca desequilibrada ya que se produce más desgaste de dientes por el lado que masticamos, el organismo responde ante ese desgaste con una erupción fisiológica de los diente para compensarlo, por lo que en el lado de no masticación aparecerán contactos prematuros, en los dientes que han erupcionado y no se han desgastado, que generarán lesiones por sobrecarga en estos.

Boca de joven de 23 años que mastica por el lado izquierdo, donde hay mordida cruzada y mayor desgaste del canino superior izquierdo, por ello tendrá un envejecimiento no acorde a la edad, ni función de la boca

Otras veces existen situaciones patológicas como las dobles mordidas, no coincide la posición de cierre mandibular con la mordida máxima o efectiva masticatoria.  Por ello cada vez que deglutimos o que comemos al cerrar la boca, toda la fuerza muscular es absorbida por unos pocos dientes, contactos prematuros, que sobrecargan esos dientes. A continuación la mandíbula avanza a delante hasta lograr encontrar los máximos contactos para triturar el alimento. Este avance genera un golpeteo o sobrecarga en los dientes que dirigen este avance y los que frenan el movimiento. Esto seria comparable a saltar en paracaídas y aterrizar sólo con una pierna, nos golpeamos más fuerte en la pierna que frena el movimiento y acto seguido nos desequilibramos y golpeamos en otra parte del cuerpo. El maxilar debe recibir el golpe de cierre mandibular de forma equilibrada.

Niña de 4 años que al cerrar la boca, chocan los caninos y tiene que 

desviar la mandíbula a la izquierda para poder masticar o tragar saliva

La mayoría de estos patrones masticatorios se han instaurado de niños. En estos casos no sólo no se creará una estimulación positiva que preserve los componentes del sistema bucal, sino al contrario la falta de estímulo o la sobrecarga genera patologías en el periodonto y en la articulación mandibular. En nuestra sociedad civilizada con una dieta predominantemente blanda nos encontramos muchas personas con periodontitis (pierden sus dientes por movilidad ya que el ligamento no se estimula y falla) pero estos dientes mantienen toda su anatomía intacta (por falta de una buena masticación no se desgasta el esmalte). También vemos muchos casos de boca aparentemente sanas, dientes bien colocados y sin desgastes,  pero que sufren de dolores musculares y articulares (dolores y/o zumbidos de oídos, dolores de cabeza, chasquidos articulares, limitación en la apertura de boca…) ya que no hay una buena masticación, la articulación trabaja desequilibrada y aparecen procesos dolorosos.

Boca con lesiones periodontales (movilidad dental) por mala función, al masticar sólo por 

la izquierda se ha generado un abanicamiento y extrusión de los dientes anteriores