Traumatismo en niño de 7 años: FRACTURA DIENTE PERMANENTE

Presentamos el caso de una niña de 7 años que acude a la consulta tras sufrir caida en el colegio, y golpearse con los dientes contra el suelo. Presenta a la exploración fractura de la mitad del diente.

Radiografía en que se aprecia la rotura de la corona del 
incisivo central permanente (segundo por la izquierda)

Diagnóstico:

Observamos el tamaño de la fractura, y al ser grande lo primero vamos a valorar la vitalidad del diente, por si el golpe ha dañado el nervio. Se pone una protección con material fino de empaste para evitar que las bacterias de la boca se cuelen por los conductos internos del diente lo que podría generar infección en el futuro.

No reconstruimos la forma del diente, solo se cubre como protección 

por lo que aprecia que la rotura es mayor del tercio incisal

Tratamiento reconstructivo (faceta de composite):

Tras 15 días en que la niña no refiere ninguna molestia, se reconstruye en capas imitando el diente adyacente, logrando un resultado satisfactorio. Durante la reconstrucción se transparenta el nervio cerca de la fractura, por lo que deberemos revisar la evolución.

Reconstrucción definitiva del diente roto con materiales de composite

Revisiones:

Se hace un control radiográfico a los dos meses, y todo sigue asintomático.

Control radiográfico postoperatorio, en el que vemos el tamaño de la fractura y podemos 

observar el ápice inmaduro, es decir, aún no se ha terminado de formar la raíz

Evolución:

A los seis meses se presenta de urgencia en consulta refiriendo dolor a la presión y que ha despertado por la noche, nota el diente más largo que el de al lado. Esta sintomatología es clara de que a pesar del buen pronostico inicial, como consecuencia de un golpe tan fuerte el nervio ha sufrido y ha degenerado creando una infección que intenta buscar una vía de escape por el fondo del diente, donde ha generado un abceso, por lo que se le manda tratamiento antibiótico. A la semana procedemos a desvitalizar el diente.

Tratamiento de desvitalización:

A los siete años el diente no se ha formado completamente, sus raíces están abiertas y la presencia de tejido pulpar (nervio) es lo que formará la raíz totalmente. 

Por ello al haberse necrosado y perdido el nervio, procedemos a realizar una apicoformación. Este tratamiento consiste en inducir con productos artificiales un sellado o cierre de la raíz abierta. Esto requiere de sucesivas visitas hasta sentir que se ha formado un puente de tejido calcificado que cierra la raiz. Posteriormente se limpia y rellena el resto del conducto como en cualquier endodoncia.

Radiografía del tratamiento de apicoformación en la que se aprecia una zona 

oscura entorno al ápice que es el reflejo de la infección

Actualmente:

Seis meses después se hace radiografia de control y vemos que la imagen transparente que tenia la raiz (infección), ha desaparecido y el tratamiento está funcionando.

Radiografía seis meses después en la que observamos

que la infección ha desaparecido

Comentario a este tratamiento:

En ocasiones se ve en la primera visita que no hay vitalidad en el diente roto, pero en aquellas ocasiones en que hay duda es preferible proteger y reconstruir la rotura, revisando al paciente por si meses después presenta signos de infección. Siempre que se hagan tratamientos pulpares en dientes tan jóvenes, está más comprometido a largo plazo su duración, por ello en dentición adulta intentamos a toda costa salvar la vitalidad del diente

Traumatismos dentales en niños

Es habitual que los niños se caigan dando en el suelo contra los dientes, o que reciban un  golpe con algún objeto, mientras juegan. La repercusión de un traumatismo debe ser evaluada por un dentista, y mejor cuanto antes.

Fractura de incisivo superior izquierdo, que al presentar excesivo resalte, con 

más facilidad es el primero en sufrir un golpe por caídas u objetos

Los dientes temporales normalmente se luxan, es decir, al recibir un golpe se desplazan hacia detrás, un lado o hacia dentro en la encía. Suele acompañarse de inflamación en la encía que rodea al diente y a veces hay cortes en el labio o alrededores. Normalmente el padre es quien antes notará que el diente no está como antes, se ha movido. El dentista hará una radiografía para poder comparar la evolución del trauma. En principio es recomendable dieta blanda para no dañar más el diente golpeado y si refiere dolor un analgésico acorde a la edad del niño.

Incisivo central (primero por la izquierda) en niño de 2 años
 que presenta desplazamiento hacia afuera

La evolución del una luxación generalmente será un oscurecimiento del diente que se puede acompañar o no de infección. Esto ocurre porque al desplazarse se rompe el aporte de vitalidad del paquete vascular que acompaña al nervio del diente, por lo que ese diente dejará de ser vital, y el nervio degenerará descomponiéndose (necrosis) un tejido vivo (nervio) y dando ese color oscuro del diente y a veces saldrá un granito de pus en la encía sin dolor o una inflamación de la encía (abceso) con dolor intenso.

El tratamiento de una luxación se evaluará en función de la edad, los incisivos se cambiarán entorno a los siete años, por ello en niños mayores (6 años o más) esperaremos a que lo cambie sino aparece infección o haremos la extracción. En niños pequeños (2-5 años) se deberá tratar mediante una pulpectomia, o eliminación del nervio. "Ver caso clínico de traumatismo con 2 años".

Incisivo central (segundo por la izquierda), en que e ha hecho una pulpectomia 

Otro de los riesgos de una luxación o una infección en un diente de leche es que ambas situaciones pueden dejar un defecto de formación en el diente definitivo que se está formando debajo, así puede erupcionar el diente definitivo con una zona blanquecina, menos mineralizada, denominada hipoplasia, que es más susceptible a deteriorarse y estéticamente compromete al diente nuevo.

Lesión por descalcificación en diente definitivo 

por un traumatismo en el diente de leche precedente

En dentición definitiva, raramente habrá luxación. Si ocurre habrá movilidad y se ferulizarán  los dientes que hayan recibido el golpe, a dientes sano adyacentes, para que al comer no se traumaticen más. Normalmente ocurrirá que la fuerza del golpe creará una fractura de la corona y/o raíz.

Fractura de corona en diente definitivo

En estos casos el diente roto se evaluará el límite de la fractura, si no es grande se reconstruirá con empaste, y si es muy grande puede necesitar una corona de porcelana.

 Fractura de corona en diente definitivo

 Reonstucción de fractura en composite

Incisivo central reconstruido

Además habrá que evaluar la vitalidad, y si el golpe ha dañado la vitalidad se hará una endodoncia para prevenir una infección o abceso, que en ocasiones la vitalidad se mantendrá inmediata al trauma y meses después aparecerá la infección.  "Caso clínico de traumatismo con 7 años"

 Es necesario hacer un tratamiento del nervio para cortar el proceso infeccioso

Si la fractura es vertical, hay que quitar el trozo roto y ver la dirección de la fractura. Si no es viable reconstruir el diente,  puede ser necesario la extracción de esa pieza.

Fractura de tres dientes en chico de 15 años, el incisivo central (segundo por la derecha) 

tuvo que ser extraído por una fractura vertical de la corona a la raíz

En ocasiones puede ocurrir que el diente se salga de el alveolo entero (avulsión), es muy importante para centros educativos, centros deportivos y padres o familiares, conocer esta situación. El diente deberá ser inmediatamente metido en un vaso de leche o conservar en suero salino o dentro de la boca, y acudir de inmediato a un dentista para que lo reimplante en el alveolo, ferulizandolo a los dientes adyacentes. Esto puede permitir que el diente siga en boca por muchos años aunque su vitalidad estará comprometida y precisará tratamientos futuros.